Ashta

Ashta
Praktijk voor toegepaste kinesiologie &
neuro-ontwikkelingstherapie

Evelien Schipper-Middeljans
Kwikstaartweg 8
9765 JS Paterswolde
Tel 050 3136032
E-mail: ashta-kinesiologie@hetnet.nl

ASHTA Vragenlijst Neuro-ontwikkelingstherapie

Deze vragenlijst graag zo volledig mogelijk invullen en toesturen naar:

Ashta
Praktijk voor toegepaste kinesiologie & neuro-ontwikkelingstherapie
Evelien Schipper-Middeljans
Kwikstaartweg 8
9765 JS Paterswolde

Datum

Uw voorletters en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot het kind

Voornaam en achternaam van het kind

Geboortedatum van het kind (dag maand jaar)

Aanwezige problemen (bv. schrijf-/leesproblemen, onhandigheid,
concentratiestoornis, onderpresteren, enz.)

Vastgestelde diagnose (bv. dyslexie)

Wie heeft de diagnose gesteld? (dokter, school, enz.)

Verdere relevante informatie

1. Zijn er in de directe familie anderen met leerproblemen?   Ja Nee
2. Waren er medische problemen gedurende de zwangerschap?   Ja Nee
3. Was het geboorteproces ongewoon of erg lang?   Ja Nee
4. Is het kind te vroeg, te laat geboren?
(meer dan 14 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te laat) 		  Ja Nee
5. Was het geboortegewicht van uw kind minder dan 5 pond? Ja Nee
6. Had uw kind in de eerste weken van zijn/haar leven moeite met zuigen of moeite het eten binnen te houden? Ja Nee
7. Vroeg uw kind in de eerste 6 maanden constant uw aandacht? Ja Nee
8. Heeft uw kind de fase van het kruipen op de buik of het kruipen op de handen en voeten overgeslagen? Ja Nee
9. Was uw kind laat met leren lopen (later dan 16 maanden)? Ja Nee
10. Was uw kind laat met leren praten?
(pas 2 tot 3 woordjes in een zin rond 18 maanden wordt gezien als laat) 		Ja Nee
11. Had uw kind na zijn 6-7 jaar nog moeite zichzelf aan te kleden, schoenveters vast te maken, knoopjes dicht te doen? Ja Nee
12. Heeft uw kind last van allergieën? Ja Nee
13. Heeft uw kind een sterke reactie gehad op één van de inentingen? Ja Nee
14. Zoog uw kind nog op de duim boven de leeftijd van 5 jaar? Ja Nee
15. Plaste uw kind nog wel eens in bed boven de leeftijd van 5 jaar? (Antwoord ook "Ja" als het sporadisch voorkwam) Ja Nee
16. Heeft uw kind last van wagenziekte? Ja Nee
17. Heeft uw kind moeite (gehad) met leren klokkijken op een gewone (analoge) klok? Ja Nee
18. Had uw kind moeite om te leren fietsen op een tweewielige fiets? Ja Nee
19. Heeft uw kind veel last (gehad) van keel/neus/oor infecties? Ja Nee
20. Heeft uw kind in de eerste 3 maanden van zijn/haar leven een ziekte doorgemaakt met hoge koorts, delirium of stuiptrekkingen? Ja Nee
21. Heeft uw kind moeite een (tennis)bal te vangen, moeite met de gymlessen? Ja Nee
22. Heeft uw kind moeite met stilzitten, zelfs voor een korte periode? Ja Nee
23. Reageert uw kind overdreven heftig bij een onverwacht hard geluid? Ja Nee
24. Heeft uw kind moeite met (leren) lezen? Ja Nee
25. Heeft uw kind moeite met (leren) schrijven? Ja Nee
26. Maakt uw kind veel fouten met overschrijven? Ja Nee

Bron: INFP-Nederland / versie 13 december 2009